Versicherte Personen ab dem 18. Lebensjahr müssen für gewisse gesundheitliche Leistungen Zuzahlungen leisten. Gemäß § 62 SGB V dürfen diese Zuzahlungen innerhalb eines Jahres eine bestimmte Grenze nicht übersteigen. Wird diese Belastungsgrenze erreicht, ist es möglich, eine Freistellung von weiteren Zuzahlungen bei der Krankenkasse zu beantragen; zu viel gezahlte Beiträge werden erstattet.
Die Belastungsgrenze beträgt 2 Prozent des gesamten Bruttoeinkommens aller im Haushalt lebenden Personen; bei chronisch Kranken liegt sie bei 1 Prozent.
Zur Berechnung werden alle gesetzlich geforderten Zuzahlungen herangezogen. Versicherte und ihre Familienangehörigen sollten daher alle Quittungen über geleistete Zuzahlungen sorgfältig sammeln und aufbewahren, um diese bei Erreichen der Grenze zusammen mit den Einkommensnachweisen bei der Krankenkasse einzureichen.
Das berücksichtigte Einkommen umfasst das Bruttogesamteinkommen des Versicherten und der im Haushalt lebenden Familienmitglieder. Die Berechnung erfolgt unabhängig vom Familienstand. Die Definition der Einkommenstypen, die als relevant betrachtet werden, ist genau festgelegt, dazu zählen Einkünfte aus abhängiger und selbständiger Arbeit, Arbeitslosengeld, Krankengeld, Altersrenten, Renten wegen Erwerbsminderung, Betriebsrenten, Versorgungsbezüge, Pensionsfonds, Renten für Hinterbliebene und Waisen, sowie Einkünfte aus Vermietung, Verpachtung und Kapitalvermögen.
Ausnahmen von der Berechnung sind Pflegegelder, Integrationshilfen für Behinderte, Familienzuschüsse, Kinderzulagen und Wohnbeihilfen sowie Elterngeld bis 300 Euro.
Die Berechnung der Obergrenze erfolgt auf Basis der kumulierten Bruttoeinkommen aller im Haushalt lebenden Personen, was in der Regel Ehegatten, eingetragene Lebenspartner und deren Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres einschließt. Bei Volljährigen ist die Zugehörigkeit zur familiären Versicherung notwendig. Unverheiratete Partner gelten nicht als Familienangehörige.
Ein Haushalt wird auch dann anerkannt, wenn ein Partner dauerhaft in einer Pflegeeinrichtung lebt, oder wenn beide in der gleichen oder unterschiedlichen Einrichtungen leben.
Für das Jahr 2025 gelten Freibeträge von
- 6.741 Euro für den ersten Familienangehörigen,
- 4.494 Euro für jeden weiteren Angehörigen und
- 9.600 Euro für jedes berücksichtigungswürdige Kind.
Antrag auf Befreiung von den Eigenanteilen
Um eine Befreiung von den Eigenanteilen zu erhalten, müssen Sie, nachdem innerhalb eines Jahres die finanzielle Obergrenze Ihrer Eigenbeteiligungen erreicht wurde, bei Ihrer Versicherung einen entsprechenden Antrag stellen. Es liegt in Ihrer Verantwortung, die Eigenanteile im Auge zu behalten, da vonseiten der Versicherung keine Mitteilung erfolgt, sobald Ihr individueller Höchstbetrag überschritten wird. Es ist daher essenziell, alle Belege über geleistete Zahlungen für Medikamente, therapeutische Maßnahmen, Hilfsgeräte, zusätzliche Krankenhausgebühren und so weiter zu sammeln.
Für den Antrag ist es erforderlich, alle Belege der geleisteten Eigenanteile und Duplikate Ihrer Einkommensnachweise, wie etwa die Lohnabrechnung, bei Ihrer Versicherung einzureichen. Berücksichtigung finden die gesetzlich festgelegten Eigenanteile aller Familienmitglieder, die auch zur Bestimmung der Obergrenze herangezogen werden.
Beachten Sie, dass nur rechtlich festgelegte Eigenanteile für die Krankenversicherung geltend gemacht werden können! Nicht berücksichtigt werden unter anderem private Zuzahlungen für Zahnersatz, Präventionskurse oder Hilfsmittel sowie Ausgaben für medizinische Dienste, die ohne ärztliche Anweisung genutzt wurden. Auch zusätzliche Kosten für Medikamente oder Zahnfüllungen sind von der Berechnung ausgeschlossen.
Bei positiver Entscheidung über Ihren Antrag erhalten Sie eine offizielle Bescheinigung über die Befreiung und gegebenenfalls eine Ausweiskarte. Für das laufende Jahr sind dann keine weiteren Eigenanteile von Ihnen zu entrichten. Überzahlte Beträge werden Ihnen erstattet.
Beachten Sie, dass die Befreiung ausschließlich für das laufende Kalenderjahr Bestand hat und jedes Jahr erneut beantragt werden muss!
Vorabüberweisung des maximalen persönlichen Betrags
Sollte Ihnen bewusst sein, dass Ihre zukünftigen Kosten die festgesetzte Grenze übertreffen, besteht die Möglichkeit, den auf Sie individuell zutreffenden Maximalbetrag gesammelt für das bevorstehende Jahr an Ihre gesetzliche Krankenversicherung zu entrichten. Infolgedessen wird Ihnen unmittelbar die Exemption erteilt, und es entfällt die Notwendigkeit zusätzlicher Eigenbeteiligungen. Es ist jedoch essentiell zu verstehen, dass im Falle einer Unterschreitung der erwarteten Eigenanteile im Laufe des Jahres, eine Rückerstattung des vorab geleisteten Betrages, selbst in Teilen, ausgeschlossen ist.
Wer wird als dauerhaft erkrankt eingestuft?
Als chronisch leidend gelten Personen, die über einen Zeitraum von über zwölf Monaten hinweg regelmäßig, das heißt mindestens einmal je Quartal, fachärztliche Betreuung in Anspruch nehmen mussten. Zusätzlich ist es erforderlich, dass mindestens eines der nachstehenden Kriterien erfüllt ist:
- es liegt eine anerkannte Hilfsbedürftigkeit nach den Pflegegeaden 3, 4 oder 5 vor.
- es besteht eine amtlich festgestellte Behinderung von mindestens 60 Prozent.
- es liegt eine Erwerbsminderung von mindestens 60 Prozent vor.
- es ist eine stetige medizinisch-pharmazeutische Behandlung, inklusive der Versorgung mit medizinischen und unterstützenden Hilfsmitteln, zwingend erforderlich, da ohne diese Maßnahmen eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes eintritt.
Zur Anerkennung der verringerten Belastungsgrenze von einem Prozent ist es für chronisch Erkrankte notwendig, ihrer Versicherung ein medizinisches Attest einzureichen, in welchem die ärztliche Diagnose vermerkt ist und in dem zusätzlich das therapietreue Verhalten des Patienten oder der Patientin attestiert wird. Ferner sind, um den Behinderungsgrad, die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit oder den Pflegegrad nachzuweisen, Kopien der entsprechenden amtlichen Bescheide bei der Krankenversicherung vorzulegen.
Häufig gestellte Fragen (FAQ)
Häufig gestellte Fragen zur Befreiung von Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nach § 62 SGB V
- Wer kann eine Befreiung von Zuzahlungen beantragen?
Versicherte, die gesetzlich krankenversichert sind, können eine Befreiung von Zuzahlungen beantragen. Dies gilt sowohl für Arbeitnehmer als auch für Familienmitglieder, die über den Versicherten mitversichert sind. - Wie lange gilt die Befreiung von Zuzahlungen?
Die Befreiung von Zuzahlungen gilt in der Regel für ein Kalenderjahr. Sie kann jedoch auch für einen längeren Zeitraum, beispielsweise bei chronisch kranken Versicherten, ausgestellt werden. - Wie erfolgt die Beantragung der Befreiung von Zuzahlungen?
Die Befreiung von Zuzahlungen kann bei der zuständigen Krankenkasse beantragt werden. Hierfür ist ein Antrag auszufüllen und gegebenenfalls ärztliche Bescheinigungen oder andere Nachweise einzureichen. - Welche Voraussetzungen müssen für eine Befreiung von Zuzahlungen erfüllt sein?
Um eine Befreiung von Zuzahlungen zu erhalten, müssen Versicherte bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Dazu zählen beispielsweise eine bestimmte Einkommensgrenze oder eine chronische Erkrankung. - Welche Zuzahlungen werden von der Befreiung abgedeckt?
Die Befreiung von Zuzahlungen gilt für Zuzahlungen zu Arznei-, Verbands- und Heilmitteln, Hilfsmitteln, häuslicher Krankenpflege, Krankenhausaufenthalten sowie für Zuzahlungen zu Fahrkosten bei ambulanter Behandlung. - Kann eine Befreiung von Zuzahlungen rückwirkend beantragt werden?
Eine Befreiung von Zuzahlungen kann in der Regel nicht rückwirkend beantragt werden. Sie gilt ab dem Zeitpunkt der Antragstellung oder ab dem Beginn des Kalenderjahres, in dem der Antrag gestellt wurde. - Kann eine Befreiung von Zuzahlungen auch abgelehnt werden?
Ja, dies kann beispielsweise der Fall sein, wenn die Voraussetzungen nicht erfüllt sind oder der Antrag nicht vollständig ausgefüllt wurde. - Wie lange dauert es, bis über einen Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen entschieden wird?
Die Bearbeitungsdauer eines Antrags auf Befreiung von Zuzahlungen kann je nach Krankenkasse variieren. In der Regel wird jedoch innerhalb weniger Wochen über den Antrag entschieden. - Welche Unterlagen werden für einen Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen benötigt?
Für einen Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen werden in der Regel Nachweise über die Voraussetzungen benötigt, z.B. ein ärztliches Attest bei chronischer Erkrankung oder eine Bescheinigung über das Einkommen. Die genauen Unterlagen können bei der Krankenkasse erfragt werden. - Gibt es Ausnahmen von der Befreiung von Zuzahlungen?
Ja, es gibt bestimmte Leistungen, bei denen keine Befreiung von Zuzahlungen möglich ist, wie z.B. bei künstlichen Befruchtungen oder kosmetischen Operationen. Hier müssen Versicherte die Kosten selbst tragen. In welchen Fällen kann eine Befreiung von Zuzahlungen widerrufen werden?
Eine Befreiung von Zuzahlungen kann widerrufen werden, wenn sich die Voraussetzungen für die Befreiung ändern oder die Nachweise nicht mehr gültig sind. Auch bei falschen Angaben oder Betrug kann die Befreiung widerrufen werden. In diesem Fall müssen Versicherte die Zuzahlungen nachträglich leisten.
Versicherte der GKV sollten bei Fragen zu Zuzahlungsbefreiungen und Kostenübernahmen ihre Krankenkasse kontaktieren, die auch über Härtefallregelungen informieren kann.