Seit dem Beginn des Jahres 2009 wurde in der privaten Krankenversicherung (PKV) der einheitliche Basistarif eingeführt. Dieser Tarif bietet ein Leistungsniveau, das in seiner Art, dem Umfang und der Qualität weitestgehend den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) entspricht. Sollten sich Änderungen bei den gesetzlichen Leistungen ergeben, spiegeln sich diese auch im Basistarif wider. Personen, die in diesem Tarif versichert sind, unterliegen den gleichen Eigenbeteiligungen wie in der GKV. Die in der PKV üblichen Wartefristen von drei beziehungsweise acht Monaten entfallen hier. Die medizinische Versorgung im Rahmen dieses Tarifs erfolgt ausschließlich durch Ärzte, die zugelassen sind, gesetzlich Versicherte zu behandeln.
Verpflichtung zum Vertragsabschluss
Was die Aufnahme in den Basistarif betrifft, so besteht seitens der PKV-Unternehmen eine gesetzliche Pflicht, Antragsteller ohne Rücksicht auf deren Gesundheitsstatus zu akzeptieren. Wagniszuschläge oder Leistungsausschlüsse dürfen hierbei nicht geltend gemacht werden.
- Für nach dem 1. 1. 2009 Versicherte gilt:
Personen, die nach dem 1. Januar 2009 eine private Versicherung abgeschlossen haben, können unabhängig von ihrem Alter zeitlich unbegrenzt innerhalb desselben Unternehmens in den Basistarif wechseln und ihre angesammelten Altersrückstellungen werden vollständig berücksichtigt. Wechselt man jedoch zu einem anderen PKV-Unternehmen, werden die Altersrückstellungen anteilig, entsprechend der Leistungsumfänge des Basistarifs, übernommen. - Für vor dem 1. 1. 2009 Versicherte gilt:
Für Bestandskunden, die bereits vor 2009 versichert waren, ist ein Wechsel lediglich innerhalb ihres Versicherers nach Erreichen des 55. Lebensjahres, bei Rentenbezug aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder bei Vorliegen von Hilfebedürftigkeit gemäß sozialrechtlicher Definition, möglich. Des Weiteren sind PKV-Unternehmen verpflichtet, folgende Personen aufzunehmen: Freiwillig gesetzlich Versicherte, die innerhalb von sechs Monaten nach Ende ihrer Pflichtversicherung wechseln möchten, Personen, die in Deutschland leben und keiner Versicherung angehören, aber der PKV zuzuordnen wären (zum Beispiel Selbstständige und Freiberufler), und beihilfeberechtigte Personen, die einen ergänzenden Schutz benötigen.
Beiträge im Basistarif
Im Hinblick auf die Prämienkalkulation im Basistarif wird das übliche Verfahren der PKV angewendet, das heißt, die Prämienberechnung erfolgt individuell und basiert auf dem Eintrittsalter, wobei der Gesundheitszustand keine Rolle spielt. Obwohl eine Risikoprüfung stattfindet, dürfen im Basistarif keine Risikoausschlüsse oder -zuschläge verlangt werden. Die Prämie für diesen Tarif ist nach oben hin begrenzt und wird, wenn sie den höchsten GKV-Beitrag zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitrages übersteigt, gekappt. Dies bedeutet, dass die Prämie in der Regel dem GKV-Höchstbeitrag entspricht.
Beihilfeberechtigte
Für Beihilfeberechtigte gilt eine maximale Prämie, die dem prozentualen Anteil der ergänzenden Versicherung entspricht. Das bedeutet, dass, wer zum Beispiel einen Beihilfeanspruch von 70 Prozent hat, maximal 30 Prozent der Höchstprämie im Basistarif zahlen muss. Arbeitnehmer erhalten für ihre Versicherung einen Arbeitgeberzuschuss, der höchstens so hoch ist, wie der Arbeitgeberbeitrag in der GKV sein würde. Auch Rentner können einen Zuschuss zur PKV-Prämie beantragen, der dem entspricht, was der Rentenversicherungsträger bei einer GKV-Mitgliedschaft übernehmen würde, jedoch maximal die Hälfte der tatsächlichen Prämie.
Selbstbeteiligung
Beim Basistarif gibt es fünf Selbstbeteiligungsstufen (0, 300, 600, 900 und 1.200 Euro), wobei man für mindestens drei Jahre an die gewählte Stufe gebunden ist. Die Prämie reduziert sich durch die Selbstbeteiligung in der Regel nicht. Sollte keine angemessene Prämienreduzierung erfolgen, kann jederzeit die Umstellung auf den Tarif ohne Selbstbehalt gefordert werden. Im beihilfekonformen Basistarif werden die Selbstbeteiligungsstufen entsprechend des versicherten Prozentsatzes festgesetzt, wobei die Höchstprämie unabhängig von der Selbstbeteiligungsstufe gilt.
Hilfsbedürftigkeit nach SGB II (Grundsicherung für Arbeitsuchende, Bürgergeld)
Sind Versicherte nach sozialrechtlicher Definition hilfebedürftig oder würden sie es durch die Zahlung der Prämie, wird diese auf die Hälfte des GKV-Höchstbeitrags reduziert. Sollte trotz der halbierten Prämie die Hilfebedürftigkeit fortbestehen, kann der zuständige Träger einen Zuschuss gewähren, um die Hilfebedürftigkeit zu vermeiden, und gegebenenfalls sogar die gesamte reduzierte Prämie übernehmen. Die Prüfung der Hilfebedürftigkeit erfolgt durch den Sozialhilfeträger, der auch die entsprechende Bescheinigung ausstellt. Privatversicherte, die Arbeitslosengeld, Grundsicherung im Alter, Erwerbsminderung oder Sozialgeld beziehen, können somit einen angemessenen Zuschuss zu ihrer Versicherungsprämie im Basistarif erhalten, da dieser auf einem mit der GKV vergleichbaren Leistungsniveau basiert und seine Prämie auf den GKV-Höchstbeitrag begrenzt ist.
Hinweise zur Leistungsabrechnung
- Versicherte im Basistarif haben ein Anrecht auf Behandlung durch Ärzte und Zahnärzte mit kassenärztlicher Zulassung. Vor jeder Behandlung ist es ratsam, den Behandlungsausweis vorzulegen, andernfalls könnten die Ärzte ein abweichendes Honorar verlangen.
- Im Basistarif können maximal die Gebührensätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet werden.
- Wie in der PKV üblich, erhalten Versicherte eine Rechnung von den behandelnden Ärzten, die sie zur Erstattung an ihre Versicherung weiterleiten können. Dennoch haften Versicherte und Versicherer gegenüber den Ärzten gesamtschuldnerisch. Die Ärzte können ihren Anspruch direkt gegenüber den Versicherern geltend machen, allerdings nur in dem Umfang, in dem der Versicherer vertraglich verpflichtet ist. Sollte eine Rechnung höhere Gebührensätze aufweisen, erstattet der Versicherer nur die im Basistarif vorgesehenen Sätze, und die Differenz muss von den Versicherten selbst getragen werden.
Wechsel in oder aus dem Basistarif
Innerhalb des Basistarifs ist der Gesundheitsstatus für den Vertragsschluss irrelevant, und individuelle Risikoaufschläge sind unzulässig. Dies betrifft sowohl neue Verträge als auch Wechsel von vorhandenen Tarifen.
Jedoch wird vor dem Abschluss eine medizinische Untersuchung durchgeführt, bei der für den Fall eines erhöhten Risikos ein hypothetischer Zusatzbeitrag festgesetzt werden kann. Bedeutsam wird dies erst, falls der Versicherte später in einen anderen Tarif umsteigen will. Sollte das Risiko weiterhin vorliegen, muss für den neuen Tarif ein Aufschlag entrichtet werden. Für Mehrleistungen des neuen Tarifs im Vergleich zum Basistarif ist eine zusätzliche medizinische Bewertung notwendig, auf deren Basis die Versicherungsgesellschaft beschränkt auf die zusätzlichen Leistungen einen Leistungsausschluss oder einen Zusatzbeitrag sowie eventuell eine Wartezeit einfordern darf. Versicherte können solche Zusatzkosten umgehen, indem sie auf die Mehrleistungen verzichten.
Seit dem 16. März 2020 besteht aufgrund einer Sonderregelung die Möglichkeit, dass Personen, die auf Basis des SGB II als hilfebedürftig gelten, unter festgelegten Voraussetzungen aus der Basisversicherung in ihren vorherigen Vertrag zurückwechseln können, vorausgesetzt, sie sind nicht mehr auf Unterstützung angewiesen und dies geschieht innerhalb eines Zeitfensters von zwei Jahren nach dem Übergang in die Basisversicherung. Die Wiederaufnahme ihres früheren Versicherungsschutzes kann unter Beachtung spezifischer Richtlinien innerhalb von einem Vierteljahr nach dem Fortfall der Hilfebedürftigkeit erfolgen, wobei dieser Transfer ohne erneute gesundheitliche Begutachtung vonstatten geht; allerdings ist dabei zu bedenken, dass sich die Beitragssätze des anfänglichen Vertrages verändert haben könnten.
Häufig gestellte Fragen (FAQ)
Was ist der Basistarif in der PKV?
Der Basistarif ist ein gesetzlich vorgeschriebener Tarif in der privaten Krankenversicherung (PKV), der für Personen mit geringem Einkommen oder bei Bezug von Sozialleistungen zugänglich ist. Er bietet einen Mindestversicherungsschutz, der dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) entspricht.
Wer kann den Basistarif in Anspruch nehmen?
Der Basistarif steht allen Personen offen, die in der PKV versichert sind und entweder ein geringes Einkommen haben oder Sozialleistungen beziehen.
Welche Leistungen sind im Basistarif enthalten?
Der Basistarif umfasst gemäß § 193 Abs. 5 VVG die gleichen Leistungen wie die gesetzliche Krankenversicherung, einschließlich ambulanter und stationärer Behandlungen, Arzneimittelversorgung, Zahnbehandlungen und Vorsorgeuntersuchungen. Allerdings gibt es auch hier Einschränkungen und Selbstbeteiligungen.
Wie hoch sind die Beiträge im Basistarif?
Die Beiträge im Basistarif werden von den privaten Krankenversicherungen auf Grundlage des Höchstbeitrags in der GKV berechnet. Bedürftige Personen können eine Halbierung des Beitrags beantragen. Bei weiterhin bestehender finanzieller Notlage kann zusätzlich Sozialhilfe erhalten werden. Wer als hilfebedürftig gilt, bestimmt § 9 SGB II.
Kann man im Basistarif auch Zusatzversicherungen abschließen?
Ja, es ist möglich, im Basistarif Zusatzversicherungen abzuschließen, zum Beispiel für Heilpraktikerleistungen oder Chefarztbehandlungen. Diese müssen jedoch separat von den Basistarif-Beiträgen bezahlt werden.
Gibt es eine Wartezeit im Basistarif?
Nein, im Basistarif gibt es keine Wartezeit. Das bedeutet, dass die Versicherungsleistungen sofort in Anspruch genommen werden können, auch wenn vorher keine private Krankenversicherung bestand.
Gibt es im Basistarif eine Altersgrenze?
Nein, im Basistarif gibt es keine Altersgrenze. Auch ältere Personen können den Tarif nutzen, solange sie die Voraussetzungen erfüllen.
Welche Nachteile gibt es beim Basistarif?
Der Basistarif bietet zwar einen Mindestversicherungsschutz, jedoch sind die Leistungen im Vergleich zu regulären PKV-Tarifen eingeschränkt. Zudem können die Beiträge trotz des Höchstbeitrags in der GKV immer noch höher sein als in der GKV. Auch die Selbstbeteiligungen und Zuzahlungen können für manche Versicherte eine finanzielle Belastung darstellen.
Kann ich im Basistarif meine Selbstbeteiligung wählen?
Versicherungen müssen im Basistarif Selbstbeteiligungen von 300 bis 1.200 Euro anbieten, die sich lohnen, wenn die Versicherungsbeiträge deutlich sinken. Diese Selbstbeteiligungen sind mindestens drei Jahre bindend, außer wenn sie nicht zu niedrigeren Beiträgen führen – dann kann eine Umstellung ohne Selbstbeteiligung gefordert werden. Das Jobcenter unterstützt die Selbstbeteiligung nicht.
Ist ein Wechsel in den ursprünglichen Versicherungstarif möglich?
Personen, die seit dem 15. März 2020 aus finanziellen Gründen in den Basistarif ihrer Krankenversicherung gewechselt sind, können innerhalb von zwei Jahren zurück in ihren alten Tarif wechseln, ohne eine Gesundheitsprüfung machen zu müssen, falls sie nicht mehr bedürftig sind. Hierfür muss ein Antrag innerhalb von drei Monaten nach Wegfall der Bedürftigkeit gestellt werden. Bei längerer Bedürftigkeit über zwei Jahre hinaus ist für den Wechsel zurück in einen Standardtarif jedoch eine neue Gesundheitsprüfung notwendig.
Ist der Basistarif oder der Standardtarif besser?
Für ältere Privatversicherte ab 55 Jahren stellt sich die Frage, ob der Basistarif oder der Standardtarif vorteilhafter ist. Der Standardtarif ist meist kostengünstiger, da sein Beitrag unter dem Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) liegt. Der Basistarif kann hingegen bis zu 150 % des GKV-Höchstbeitrags kosten. Bei Bedürftigkeit reduziert sich der Beitrag im Basistarif auf die Hälfte.
- Beim Leistungsumfang ähneln die Leistungen im Standardtarif denen der GKV, beinhalten aber Einschränkungen wie eine limitierte Anzahl an Psychotherapiesitzungen und keinen Anspruch auf Kuren. Zudem müssen Versicherte eine Selbstbeteiligung von 20 % für Medikamente und Heilmittel leisten, die jedoch auf 306 € jährlich begrenzt ist. Der Basistarif bietet breitere Leistungen, insbesondere bei Kuren, Rehabilitation, Haushaltshilfe, Psychotherapie, Soziotherapie und Palliativversorgung. Hier liegen die Zuzahlungen für Medikamente und Hilfsmittel zwischen 2-10 €.
- Im Standardtarif sind Zusatzversicherungen bis auf wenige Ausnahmen nicht gestattet, während sie im Basistarif zulässig sind und das Krankentagegeld bereits inkludiert ist. Die Entscheidung zwischen den Tarifen sollte also neben den Kosten auch den individuellen Bedarf an medizinischen Leistungen berücksichtigen.
Muss ich im Basistarif meine Vorerkrankungen angeben?
Beim Abschluss des Basistarifs in der Krankenversicherung müssen alle Vorerkrankungen angegeben werden. Der Gesundheitszustand hat jedoch keinen Einfluss auf den Versicherungsschutz oder die Beitragshöhe. Es gibt keine Risikozuschläge im Basistarif.
Kann ich im Basistarif von Beitragsrückerstattungen profitieren?
Nein, im Basistarif gibt es in der Regel keine Beitragsrückerstattungen.
Zusammenfassung
Ab 2009 wurde in der privaten Krankenversicherung (PKV) der Basistarif eingeführt, der Leistungen ähnlich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bietet. PKV-Unternehmen müssen alle Antragsteller akzeptieren, ohne Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse zu berücksichtigen. Versicherte nach 2009 können jederzeit intern in den Basistarif wechseln und Altersrückstellungen werden übernommen. Bestandskunden vor 2009 haben eingeschränkte Wechselmöglichkeiten. Prämien im Basistarif basieren auf dem Eintrittsalter und sind nach oben hin begrenzt, Beihilfeberechtigte zahlen einen prozentualen Anteil. Es gibt verschiedene Selbstbeteiligungsstufen und in Härtefällen kann die Prämie reduziert werden. Versicherte haben Anspruch auf Behandlungen durch kassenärztlich zugelassene Ärzte, wobei die Gebührensätze der GOÄ/GOZ gelten. Wechsel in und aus dem Basistarif sind ohne Gesundheitsprüfung möglich, und es gibt bestimmte Regelungen für den Wechsel zurück in den ursprünglichen Tarif bei Wegfall der Bedürftigkeit.