Gesetzliche Krankenversicherung + Restkostenversicherung = Privatpatient

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in Deutschland deckt viele Gesundheitsleistungen ab, jedoch nicht alle. Wer den Status eines Privatpatienten mit zusätzlichen Leistungen erreichen möchte, kann eine ambulante Zusatzversicherung abschließen. Sie zahlt für Behandlungen, die sonst nur Privatpatienten zur Verfügung stehen. Dazu ist es nötig, im Rahmen der GKV das Kostenerstattungsverfahren zu wählen. Die private Krankenversicherung (PKV) übernimmt dann die verbleibenden Kosten.  Im Folgenden wird erklärt, wie dieses Prinzip funktioniert, welche Bedingungen erfüllt sein müssen, was die Vor- und Nachteile sind und ob die Wahl dieser Option sinnvoll sein könnte.

Was ist das Kostenerstattungsprinzip nach § 13 SGB V?

Das Kostenerstattungsprinzip ermöglicht es gesetzlichen Krankenkassen (GKV)-Versicherten, ihre ärztlichen Leistungen direkt mit dem Arzt privat abzurechnen und die entstandenen Kosten anschließend von der GKV zurückerstattet zu bekommen. Dadurch agiert der Versicherte im Wesentlichen wie ein Privatpatient. Diese Option kann für verschiedene Leistungsbereiche separat gewählt werden, beispielsweise im ambulanten und stationären Bereich, bei zahnärztlichen Leistungen oder bei veranlassten Leistungen wie Medikamenten.

Vorteile des Kostenerstattungsprinzips

1. Versicherte haben die Möglichkeit, ohne Einschränkungen Ärzte und Spezialisten zu wählen.
2. Sie profitieren häufig von schnelleren Terminen und besseren Behandlungen.
3. Die Abrechnung erfolgt transparent nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), ohne Wirtschaftlichkeitsprüfungen.

Nachteile des Kostenerstattungsprinzip

1. Die Kostenerstattung bei Versicherungen ist mit administrativem Aufwand für den Versicherten verbunden.
2. Das Einreichen von Rechnungen und die Bearbeitung durch die Versicherung nimmt Zeit in Anspruch.
3. Zudem werden ohne eine Zusatzversicherung nicht alle Kosten vollständig erstattet.

Voraussetzungen und Ablauf der Kostenerstattung
Um das Kostenerstattungsprinzip in Anspruch nehmen zu können, müssen Versicherte einige Schritte beachten:

1. Zuerst muss die Krankenkasse schriftlich darüber informiert werden, dass der Versicherte im entsprechenden Bereich privat abrechnen möchte.
2. Diese Entscheidung kann für verschiedene Bereiche wie ambulante, stationäre und zahnärztliche Leistungen getroffen werden und gilt jeweils mindestens ein Quartal.
3. Der Arzt stellt seine Leistung direkt dem Versicherten in Rechnung, der diese dann bei seiner Krankenkasse einreicht.
4. Die Krankenkasse überprüft anschließend die Rechnung nach den Regelungen des SGB V und erstattet den zulässigen Betrag.

Die Bedeutung einer Zusatzversicherung

Ohne eine entsprechende private Zusatzversicherung können Versicherte die vollen Kosten, die über die Regelversorgung hinausgehen, nicht erstattet bekommen. Zusatzversicherungen decken diese Differenz ab und ermöglichen eine umfassendere Kostenerstattung.

Kosten und Leistungen
Die Kosten für Zusatzversicherungen variieren je nach Anbieter, Güte der Versicherung und Eintrittsalter des Versicherten. Monatliche Beiträge beginnen bei etwa 200 Euro für Erwachsene und etwa 100 Euro für Kinder. Diese Beiträge sind zusätzlich zum regulären GKV-Beitrag zu entrichten.

Vorteile einer Zusatzversicherung

1. Die umfassendere Erstattung deckt medizinische Kosten, die über das normale Kostenerstattungsprinzip hinausgehen.
2. Patienten profitieren von schnelleren Leistungen, da die Bearbeitungs- und Zahlungszeiten oft kürzer sind.
3. Zudem erhalten sie Zugang zu einer größeren Auswahl an medizinischen Leistungen und können spezialisierte Ärzte konsultieren.

Einschränkungen und Besonderheiten bei der Kostenerstattung

1. Patienten können nur Ärzte mit Kassenzulassung in Anspruch nehmen, außer es besteht eine Sondergenehmigung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
2. Die Höhe der erstattbaren Kosten ist auf die üblichen Sätze für gesetzlich Versicherte begrenzt.
3. Zusätzlich werden 5% der Kosten für administrative Zwecke abgezogen.
4. Die Entscheidung für das Erstattungsprinzip verpflichtet Patienten mindestens für die Dauer eines Quartals.
5. Nicht erstattungsfähig sind Medikamente, die auf der schwarzen Liste stehen.
6. Bei Zusatzversicherungen müssen Patienten in der Regel Wartezeiten von drei bis acht Monaten einhalten, es sei denn, sie zahlen für eine ärztliche Untersuchung selbst.

In welchen Bereichen macht das Kostenerstattungsprinzip Sinn?

• Ambulante Leistungen
  Der ambulante Bereich bietet viele Vorteile durch das Kostenerstattungsprinzip. Patienten erhalten eine Behandlung nach GOÄ ohne das Regelleistungsvolumen der GKV, wodurch keine Wirtschaftlichkeitsprüfungen erfolgen. Dies ermöglicht eine individuellere und qualitativ hochwertigere Behandlung.
  
  
• Veranlasste Leistungen
  Für Medikamente, ambulante Operationen, Heil- und Hilfsmittel ist die Kostenerstattung besonders sinnvoll, da hier oft höhere Kosten entstehen, die durch die Zusatzversicherung gedeckt werden können.

Hinweise:

1. Im stationären Bereich lohnt sich eher eine Stationäre Zusatzversicherung für Leistungen wie Chefarztbehandlung und Einzelzimmer, da die GKV diese nicht vollständig abdeckt.
2. Für zahnärztlichen Leistungen, ist eine zahnärztliche Zusatzversicherung sinnvoller als das Kostenerstattungsprinzip.

Unterschiede zwischen GKV und Kostenerstattung mit Zusatzversicherung

Während die GKV für die meisten Menschen die Basisversorgung darstellt, bietet die Kostenerstattung mit Zusatzversicherung zusätzliche Leistungen und Vorteile:

1. Behandlung nur soweit ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig (§ 12 SGB V)
   1. Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) deckt nur Behandlungen, die ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig sind.
   2. Versicherte mit einer Zusatzversicherung können über den gesetzlichen Katalog hinaus zusätzliche Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen.
      
      
2. Ein weiterer Unterschied liegt in der Behandlung selbst
   1. GKV-Versicherte müssen Einschränkungen in der Wahl der Behandlungsmethoden und Medikamente hinnehmen.
   2. Versicherte mit Kostenerstattung und Zusatzversicherung erhalten ähnliche Behandlungen wie Privatpatienten, inklusive aller Behandlungsmethoden und Medikamente.
      
      
3. Lange Wartezeiten, insbesondere bei Spezialisten
   1. Kritisiert wird bei der GKV oft die lange Wartezeit auf Facharzttermine, die durch eingeschränkte Arztwahl und überlastete Praxen entsteht.
   2. Mit einer Zusatzversicherung in Kombination mit dem Kostenerstattungsprinzip können Versicherte ihre Ärzte und Kliniken frei wählen und profitieren oft von kürzeren Wartezeiten.
      
      
4. Eingeschränkte Medikamentenauswahl nach Budget
   1. Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zahlt üblicherweise nur für Medikamente, die auf der Positivliste stehen und als ausreichend und wirtschaftlich bewertet werden.
   2. Versicherte mit Kostenerstattung und Zusatzversicherung können alle Medikamente nutzen, auch teurere und eventuell wirksamere.
      
      
5. Eingeschränkte Behandlungsmethoden nach Budget
   1. Die GKV übernimmt aufgrund von Budgetvorgaben nicht alle Therapien und Untersuchungen oder nur in begrenztem Umfang.
   2. Mit einer Zusatzversicherung profitieren Versicherte von allen Behandlungsmethoden, die Ärzte für sinnvoll halten, ohne Einschränkungen.

Versicherte mit Kostenerstattung und Zusatzversicherung genießen umfassende medizinische Versorgung ohne Einschränkungen, während GKV-Versicherte an deren Vorgaben gebunden sind. Die Zusatzversicherung erweitert die Möglichkeiten und ist vorteilhaft für diejenigen, die Wert auf eine freie und vollständige Behandlung legen.

Lebenssituationen und Zielgruppen für die Kostenerstattung

Die Kombination aus Kostenerstattung und ambulanter Zusatzversicherung kann in verschiedenen Lebenssituationen und für unterschiedliche Zielgruppen von Vorteil sein:

• Paare mit unterschiedlichem Versicherungsschutz
  In Partnerschaften, die sowohl gesetzlich als auch privat krankenversicherte Personen umfassen, wird die Diskrepanz zwischen den beiden Systemen deutlich sichtbar. Durch die Praxis des Kostenerstattungsprinzips können gesetzlich versicherte Partner ähnlichen Schutz wie privat Versicherte erlangen. Dies wird erreicht, indem gesetzlich Versicherte das Kostenerstattungsprinzip nutzen und sich zusätzlich privat absichern. Somit können sie Leistungen in Anspruch nehmen, die über die gesetzliche Krankenversicherung hinausgehen, während privat Versicherte weiterhin die Vorteile ihrer umfassenden Versicherung genießen. Eine solche Kombination ermöglicht es beiden Partnern, von den Stärken der privaten Krankenversicherung zu profitieren.
  
  
• Kinder
  Das Kostenerstattungsprinzip kann für Kinder vorteilhaft sein, um eine umfassende medizinische Versorgung sicherzustellen. In Kombination mit einer ambulanten Zusatzversicherung haben Eltern die Möglichkeit, ihren Kindern Zugang zu hochwertigen medizinischen Leistungen zu bieten, die über das Angebot der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen. Dies kann spezielle Vorsorgeuntersuchungen und alternative Heilmethoden einschließen.
  
  
• Freiwillig gesetzlich Versicherte
  Das Kostenerstattungsprinzip kann für freiwillig gesetzlich Versicherte attraktiv sein, insbesondere wenn sie sich unsicher sind, ob ein Wechsel in die private Krankenversicherung vorteilhaft wäre. Dieses Prinzip ermöglicht es den Versicherten, die Leistungen der privaten Krankenversicherungen zu erproben, indem sie eine Kombination aus Kostenerstattung und ambulanter Zusatzversicherung wählen. Dadurch können sie die Vorzüge der Privatversicherung kennenlernen und basierend auf dieser Erfahrung eine fundierte Entscheidung über die für sie passende Versicherungsform treffen.
  

Die Kombination aus Kostenerstattungsprinzip und privater Zusatzversicherung kann individuell angepasst werden und verbessert die Gesundheitsversorgung. Eine persönliche Beratung ist empfehlenswert, um die eigenen Bedürfnisse zu prüfen, passende Zusatzversicherungen zu finden und die optimale Krankenkasse auszuwählen.

Abschließende Hinweise

Einige private Krankenversicherer bieten Tarifpakete an, die die verbleibenden Kosten für ambulante und stationäre Behandlungen sowie Zahnarztkosten abdecken. Beachten Sie folgende Hinweise:

1. Das Prinzip der Kostenerstattung, gekoppelt mit einem Restkostentarif, ist besonders bei ambulanten Behandlungen vorteilhaft. Auch für ambulante Eingriffe, Medikamente sowie Heil- und Hilfsmittel kann dieses Erstattungsprinzip angebracht sein.
2. Bei stationären Behandlungen und Zahnarztbesuchen ist der Nutzen jedoch eingeschränkt.
3. Wer zusätzliche Leistungen wie Einzel- oder Doppelzimmerunterbringung oder Chefarztbehandlung wünscht, sollte eine private stationäre Zusatzversicherung in Betracht ziehen.
4. Gleiches gilt für Zahnbehandlungen, bei denen die gesetzliche Krankenversicherung oft nur geringe Festzuschüsse bietet; hier erweist sich eine private Zahnzusatzversicherung als die bessere Option.

 Häufig gestellte Fragen (FAQ)

Was versteht man unter dem Prinzip der Kostenerstattung?
Das Prinzip der Kostenerstattung bedeutet, dass der Versicherte zunächst die Kosten für seine medizinischen Leistungen selbst trägt und diese anschließend von seiner Krankenversicherung erstattet bekommt.

Wie funktioniert die Kostenerstattung in Verbindung mit einer Restkostenversicherung?
Eine Restkostenversicherung deckt die Kosten ab, die nach den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung verbleiben, und erstattet sie auf Antrag des Versicherten.

Welche Vorteile bietet die Kostenerstattung im Vergleich zur direkten Abrechnung mit der Krankenkasse?
Versicherte profitieren durch Kostenerstattung von einer größeren Arzt- und Klinikwahl sowie mehr Transparenz und Einsparungsmöglichkeiten bei den Kosten.

Welche Kosten werden bei einer Restkostenversicherung erstattet?
Die private Krankenversicherung erstattet Kosten für medizinische Behandlungen und Medikamente, die über die gesetzliche Krankenversicherung hinausgehen, einschließlich alternativer Heilmethoden.

Ist die Kostenerstattung für jeden Versicherten geeignet?
Kostenerstattung ist für Versicherte passend, die ihre Gesundheitsausgaben selbst verwalten wollen, kann aber für chronisch Kranke oder Familien mit häufigen Arztbesuchen ohne Zusatzversicherung teurer ausfallen.

Wie hoch ist die Erstattung bei einer Restkostenversicherung?
Die Höhe der Erstattung hängt von den vereinbarten Tarifen und Leistungen ab. In der Regel werden zwischen 70-100% der Restkosten übernommen.

Wie lange dauert es, bis die Kosten erstattet werden?
Die Dauer der Erstattung kann je nach Versicherungsgesellschaft variieren. In der Regel erfolgt die Erstattung innerhalb von 2-4 Wochen nach Einreichung der Anträge.

9. Gibt es Einschränkungen bei der Erstattung?
Antwort: Ja, es gibt in der Regel bestimmte Einschränkungen bei der Erstattung, z.B. bei Behandlungen im Ausland oder bei bestimmten Behandlungsmethoden. Diese sind in den Versicherungsbedingungen festgehalten.

10. Kann man die Restkostenversicherung auch als Zusatzversicherung abschließen?
Antwort: Ja, die Restkostenversicherung kann als Zusatzversicherung zu einer gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung abgeschlossen werden.

11. Gibt es eine Altersbegrenzung für den Abschluss einer Restkostenversicherung?
Antwort: Ja, bei den meisten Versicherungsgesellschaften gibt es eine Altersbegrenzung für den Abschluss einer Restkostenversicherung. Diese liegt meistens bei 65-75 Jahren.

12. Kann man die Restkostenversicherung auch für die ganze Familie abschließen?
Antwort: Ja, es ist möglich, eine Restkostenversicherung für die ganze Familie abzuschließen. Dabei werden in der Regel günstigere Familientarife angeboten.

13. Kann man die Restkostenversicherung jederzeit kündigen?
Antwort: Ja, die Restkostenversicherung kann in der Regel jederzeit gekündigt werden. Dabei ist jedoch eine Kündigungsfrist zu beachten, die in den Versicherungsbedingungen festgehalten ist.

14. Gibt es Besonderheiten bei der Erstattung von Vorsorgeuntersuchungen?
Antwort: Ja, bei Vorsorgeuntersuchungen gibt es in der Regel besondere Regelungen. Diese können je nach Versicherungsgesellschaft und Tarif variieren.

15. Sind die Beiträge zur Restkostenversicherung steuerlich absetzbar?
Antwort: Ja, die Beiträge zur Restkostenversicherung können unter bestimmten Voraussetzungen steuerlich abgesetzt werden. Hierzu sollte man sich jedoch von einem Steuerberater beraten lassen.