Im staatlich regulierten deutschen Gesundheitssystem herrscht das Sachleistungsprinzip vor. Das bedeutet, dass Versicherte medizinische Leistungen erhalten können, ohne direkt dafür zu bezahlen. Die Kosten werden direkt zwischen den Gesundheitseinrichtungen und den Krankenkassen abgerechnet. Zu den medizinischen Dienstleistern gehören Allgemeinärzte, Zahnärzte, Orthopäden sowie Physio- und Ergotherapeuten. Die gesetzlichen Krankenversicherungen garantieren dabei eine adäquate, zweckmäßige Versorgung, die dem aktuellen Stand der Wissenschaft entspricht. Im Gegensatz dazu bezahlen Privatversicherte zunächst selbst für medizinische Dienstleistungen und erhalten die Kosten später von ihrer privaten Krankenversicherung erstattet.
Seit 2004 können Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland wählen, nach dem Kostenerstattungsmodell abgerechnet zu werden, das im Sozialgesetzbuch V festgelegt ist. Dieses Modell lässt Versicherte nicht nur in bestimmten Bereichen wie ambulanter, stationärer oder zahnmedizinischer Versorgung, sondern auch bei verschreibungspflichtigen Dienstleistungen und Medikamenten nach Kostenerstattung abrechnen. Die Wahl des Kostenerstattungsmodells kann individuell für bestimmte Familienmitglieder getroffen werden. Ähnlich wie in der Privaten Krankenversicherung zahlen Versicherte zunächst selbst für die Leistung und bekommen dann die Kosten von der Krankenkasse erstattet.
Das Prinzip der Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung
Das Prinzip der Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bedeutet, dass medizinische Leistungen nach den Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ) abgerechnet werden. Bei dieser Abrechnungsform zahlt der Patient die Arztrechnung zunächst selbst. Anschließend erhält er von seiner Krankenkasse den erstattungsfähigen Betrag zurück, der meist dem bei Sachleistungen üblichen Anteil entspricht, abzüglich einer Verwaltungsgebühr von etwa 5-10 Prozent. Versicherte der GKV können zu Beginn eines Quartals, also im Januar, April, Juli oder Oktober, oder bei einigen Kassen zum ersten des nächsten Monats entscheiden, ob sie die Abrechnung nach dem Kostenerstattungsprinzip nutzen möchten.
Nutzen des Selbstzahlerstatus
Patienten, die das Selbstzahlerkonzept wählen, entziehen sich der Finanzplanung der gesetzlichen Krankenversicherungen. Als Privatpatienten bekommen sie Zugang zu einer besseren medizinischen Versorgung, die gesetzlich Versicherten oft nicht zur Verfügung steht. Ein wichtiger Grund für den Wechsel ist die schnellere Terminvergabe. Privatpatienten haben außerdem den Vorteil, dass Medikamente und Behandlungen wie Massagen oder Physiotherapie leichter verordnet werden können. Diese sind stärker auf ihre Bedürfnisse zugeschnitten als die standardisierten Leistungen der gesetzlichen Kassen.
Ärzte können Privatpatienten mehr Leistungen anbieten, weil sie höhere Honorare durch den gesteigerten Gebührenordnungssatz erheben dürfen. Die von der gesetzlichen Krankenversicherung gezahlten Beträge reichen für diese zusätzlichen Leistungen nicht aus.
Gut zu wissen:
In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) werden bestimmte Kosten nicht erstattet, vor allem wenn man sich für das Kostenerstattungsverfahren entscheidet oder Ärzte ohne Kassenzulassung aufsucht. Auch Medikamente und Behandlungen, die von Privatärzten verordnet werden, sowie individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) sind vom Leistungskatalog der GKV ausgeschlossen.
Um solche Kosten abzudecken, kann eine private Zusatzversicherung sinnvoll sein. Eine passende ambulante Zusatzversicherung kann die Kosten für Arzneimittel, Verbandmaterial, Heilmittel und IGeL übernehmen, sofern sie medizinisch notwendig sind und über den Standardleistungen der GKV liegen. Diese Zusatzversicherungen erstatten dann die Kosten gemäß der Gebührenordnung für Ärzte bis zu 100 Prozent, auch wenn die GKV keine Vorleistungen bietet.
Darauf muss bei der Wahl des Kostenerstattungsprinzips zu achten
Bei der Wahl einer privaten Zusatzversicherung für ambulante Behandlungen ist zu beachten, dass sie Kosten abdecken sollte, die nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden, wie z.B. bei Behandlungen durch Ärzte ohne Kassenzulassung. Gesetzliche Versicherer bieten zwar zusätzliche Tarife an, doch diese sind nicht empfehlenswert, besonders für gesunde Personen, da sie oft nicht die Kosten für Privatärzte oder Ärzte ohne Kassenzulassung abdecken. Der Mehrwert solcher staatlicher Zusatztarife ist begrenzt und sie können von den gesetzlichen Kassen nach einigen Jahren eingestellt werden, was die Versicherten schutzlos lässt – im Gegensatz zu privaten Versicherungen.
Versicherte können sich für eine Kostenerstattung entscheiden und müssen dafür nicht von ihrer Krankenkasse beraten oder genehmigt werden. Krankenkassen stellen oft spezielle Antragsformulare dafür bereit. Dennoch sollte man vorsichtig sein mit den oftmals unzureichenden Tarifen der Krankenkassen und hohe Eigenanteile bei Inanspruchnahme von privatärztlichen Behandlungen ohne Teilkostenübernahme durch die Krankenkasse einkalkulieren.
Trotz der Warnungen einiger Krankenkassenmitarbeiter bietet die richtige Zusatzversicherung fast die gleiche Absicherung wie eine Vollversicherung in der privaten Krankenversicherung und kann somit die entstehenden Kosten abdecken.
Umstellung von Sachleistungs- auf Kostenerstattungsprinzip
Um das Prinzip der Kostenerstattung zu nutzen, muss man eine formelle Anfrage bei seiner Krankenkasse stellen. Die benötigten Formulare verlangen Angaben darüber, welche Teile der medizinischen Behandlung nach diesem Verfahren abgerechnet werden sollen. Man sollte dabei nur die Bereiche auswählen, die durch eine entsprechende Zusatzversicherung gedeckt sind. Hat man beispielsweise eine Versicherung für ambulante Behandlungen und medizinische Hilfsmittel, sollte man diese bevorzugen. Von einer Umstellung bei stationären Behandlungen und Zahnmedizin sollte man absehen, wenn dafür kein Versicherungsschutz besteht.
Bereiche, in denen sich die Umorientierung hin zu einem Verfahren der Kostenrückerstattung zweifelsohne auszahlt, umfassen:
- Ambulante Behandlungen
Der ambulante medizinische Dienstleistungssektor, der verordnete Medikamente, Heil- und Verbandmaterialien umfasst, steht im Fokus von Umstrukturierungen hin zu einem Erstattungssystem. Auch ambulante Psychotherapie fällt in diesen Bereich. Zudem gehören medizinische Hilfsmittel wie Hörgeräte, Gehhilfen, Atemunterstützungsgeräte und orthopädische Einlagen zur ambulanten Versorgung. - Zahnmedizinische Versorgung
Im zahnmedizinischen Bereich ist die Wahl einer passenden Versicherung wichtig, um Kosten zu decken. Besonders bei Zahnsanierungen treten oft Probleme auf, wenn die gesetzliche Krankenversicherung nur einen Teil der Kosten übernimmt und der Rest privat berechnet wird. Spezielle Tarife können höhere Honorare für zahnärztliche Leistungen absichern, die das 3,5-fache des GOZ-Satzes übersteigen. Wichtig ist, dass die Zusatzversicherung solche Abrechnungen unterstützt. Diese spezifischen Tarife sind meist teurer und bieten nicht immer vollständige Kostendeckung für Zahnersatz. Allerdings vereinfacht sich die Abrechnung privater Leistungen, da die Abgrenzung zu gesetzlichen Leistungen klarer ist. Zudem decken manche Tarife auch Leistungen oberhalb des 3,5-fachen GOZ- und GOÄ-Satzes, was in Bereichen wie Implantologie und Parodontologie wichtig ist.Hinweis:
Im Bereich der Zahnmedizin, wäre der Beibehalt des Sachleistungsprinzips denkbar, sofern eine hochwertige private Zahnzusatzversicherung abgeschlossen wird. So lassen sich die meisten privaten Zahnbehandlungs-Mehrkosten auf gutem Niveau absichern. Kostenerstattungsverfahren lohnen sich nicht Bereich "stationäre Behandlungen"
Die Nutzung bestimmter Leistungen wird nicht empfohlen, da sie keine signifikanten Vorteile für medizinische Behandlungen bieten und nur bei einer begrenzten Anzahl an Erstattungsmöglichkeiten anwendbar sind. Es scheint angemessen, darauf zu verzichten. Obwohl es Tarife gibt, die nach dem Kostenerstattungsprinzip funktionieren könnten, wird im Krankenhausbereich die Beibehaltung des Sachleistungsprinzips bevorzugt.
Prozedere der Kostenerstattung im Rahmen des Kostenerstattungsmodells
- In der Arztpraxis treten Sie als Selbstzahler auf oder kennzeichnen sich als Mitglied der GKV, wobei Sie auf das Kostenerstattungsprinzip verweisen; anschließend nehmen Sie die medizinische Leistung in Anspruch.
- Gemäß der gültigen ärztlichen Gebührenverordnung (GOÄ) erhalten Sie vom Mediziner eine entsprechende Rechnung für die erbrachten Leistungen.
- Diese Abrechnung wird Ihrer Krankenkasse zur Begutachtung vorgelegt.
- Ihr gesetzlicher Krankenversicherer überweist daraufhin den ihm zustehenden Teilbetrag auf Ihr Bankkonto. Falls der behandelnde Mediziner über eine Zulassung der gesetzlichen Krankenkassen verfügt, erstattet die GKV in der Regel zwischen 10 und 35 Prozent der Gesamtrechnung; bei Behandlungen durch Privatärzte lehnt die GKV eine Kostenübernahme ab.
- Die Abrechnung, versehen mit dem Vermerk über die Erstattung oder die Ablehnung seitens der GKV, wird von Ihnen an Ihren privaten Zusatzversicherer weitergeleitet.
- Ihre private Zusatzversicherung leistet eine Erstattung nach Maßgabe der vertraglich festgelegten Konditionen, sodass der verbleibende Betrag vollständig oder im Falle einer Ablehnung durch die GKV zumindest teilweise übernommen wird.
- Mit den erhaltenen finanziellen Mitteln können Sie dann ohne Weiteres die Arztrechnung begleichen. Dieses Verfahren gilt ebenso für eingereichte Quittungen, Rezepte und Verordnungen inklusive der Abrechnungen von Apotheken oder für medizinisch verordnete Therapien wie etwa Physiotherapie oder Massagen. Sollten Hilfsmittel wie beispielsweise Rollstühle oder Hörgeräte über einen Zusatztarif abgesichert sein und eine ärztliche Verordnung vorliegen, empfiehlt es sich, die ambulante Zusatzversicherung zu kontaktieren, da eine Kostenerstattung zuweilen nur erfolgt, wenn diese über den Versicherer bezogen wurden. Dennoch muss auch in solchen Fällen zunächst eine Einreichung der Rechnung bei der GKV erfolgen, gefolgt von der Einreichung bei der privaten Krankenversicherung (PKV), bei der Ihre Zusatzversicherung besteht.
Die gesetzlichen Grundlagen für das Kostenerstattungsprinzip
- Sozialgesetzbuch (SGB) V
Das SGB V bildet die Grundlage für die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland. In § 13 Absatz 3 SGB V ist das Kostenerstattungsprinzip verankert. Es besagt, dass Versicherte Anspruch auf Kostenerstattung haben, wenn sie sich in einer besonderen Behandlungssituation befinden oder dies wünschen. Eine besondere Behandlungssituation kann zum Beispiel vorliegen, wenn der Versicherte im Ausland erkrankt oder sich in einer Privatklinik behandeln lassen möchte. - Vertragsarztrecht
Das Vertragsarztrecht regelt die Zusammenarbeit zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den niedergelassenen Ärzten. Hier ist das Kostenerstattungsprinzip in § 18 Absatz 2a SGB V festgehalten. - Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)
Das KHEntgG regelt die Vergütung von Krankenhausleistungen durch die Krankenkassen. In § 17 Absatz 3 KHEntgG ist das Kostenerstattungsprinzip verankert. - Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG)
Das HHVG regelt die Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln durch die gesetzlichen Krankenkassen. In § 33 Absatz 2 HHVG ist das Kostenerstattungsprinzip festgehalten. - Patientenrechtegesetz (PatiRG)
Das PatiRG regelt die Rechte von Patienten im Gesundheitswesen. In § 13 PatiRG ist das Kostenerstattungsprinzip festgehalten.
Häufig gestellte Fragen (FAQ)
- Wer kann das Kostenerstattungsprinzip in Anspruch nehmen?
Das Kostenerstattungsprinzip steht allen Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung offen. Allerdings müssen sie vorher eine entsprechende Vereinbarung mit ihrer Krankenkasse treffen. - Welche Leistungen werden im Rahmen des Kostenerstattungsprinzips erstattet?
Grundsätzlich werden alle Leistungen erstattet, die auch im Rahmen der Regelversorgung von der Krankenkasse übernommen werden. Es kann jedoch zu Einschränkungen bei bestimmten Behandlungen kommen. - Kann ich frei wählen, ob ich das Kostenerstattungsprinzip nutzen möchte?
Ja, als Versicherter haben Sie die Wahlfreiheit, ob Sie das Kostenerstattungsprinzip in Anspruch nehmen möchten oder nicht. Sie können jederzeit zwischen Kostenerstattung und Sachleistung wechseln. - Wie funktioniert die Abrechnung im Kostenerstattungsverfahren?
Nach der Behandlung reichen Sie die Rechnung bei Ihrer Krankenkasse ein. Diese prüft die Kosten und erstattet Ihnen den vereinbarten Anteil. Sie müssen jedoch zunächst in Vorleistung gehen und die Rechnung begleichen. - Gibt es eine Höchstgrenze für die Erstattung im Kostenerstattungsverfahren?
Ja, es gibt eine sogenannte "Kostenerstattungsgrenze", die je nach Krankenkasse unterschiedlich hoch sein kann. Diese kann jedoch durch individuelle Vereinbarungen mit der Krankenkasse angepasst werden. - Welche Vorteile bietet das Kostenerstattungsprinzip?
Das Kostenerstattungsprinzip ermöglicht eine größere Wahlfreiheit bei der Wahl von Ärzten und Behandlungsmethoden. Zudem kann es sinnvoll sein, wenn man beispielsweise im Ausland behandelt werden möchte. - Gibt es auch Nachteile beim Kostenerstattungsverfahren?
Ja, es kann zu längeren Wartezeiten bei der Erstattung kommen, da die Rechnung erst geprüft werden muss. Zudem müssen Versicherte zunächst in Vorleistung gehen und die Kosten tragen. - Kann ich auch bei einer ambulanten Behandlung das Kostenerstattungsprinzip nutzen?
Ja, auch bei ambulanten Behandlungen können Versicherte das Kostenerstattungsprinzip in Anspruch nehmen. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass die Rechnung vorab von der Krankenkasse genehmigt werden muss. - Gibt es Ausnahmen, bei denen das Kostenerstattungsprinzip nicht möglich ist?
Ja, bei bestimmten Leistungen wie beispielsweise Vorsorgeuntersuchungen oder Impfungen ist das Kostenerstattungsverfahren nicht möglich. Hier greift die Regelversorgung der Krankenkasse. - Kann ich auch im Notfall das Kostenerstattungsverfahren nutzen?
Ja, im Notfall können Versicherte das Kostenerstattungsverfahren nutzen. In diesem Fall sollten sie jedoch vorab Kontakt mit ihrer Krankenkasse aufnehmen, um die weitere Vorgehensweise zu klären. - Kann ich das Kostenerstattungsprinzip auch bei einer Zahnbehandlung nutzen?
Ja, auch bei zahnmedizinischen Behandlungen können Versicherte das Kostenerstattungsverfahren nutzen. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass die Krankenkasse in der Regel nur einen Teil der Kosten übernimmt. - Welche Unterlagen benötige ich für das Kostenerstattungsverfahren?
Für das Kostenerstattungsverfahren benötigen Sie in der Regel die Originalrechnungen sowie eventuell weitere Unterlagen wie ärztliche Verordnungen oder Gutachten. - Kann ich das Kostenerstattungsverfahren auch rückwirkend nutzen?
Nein, das Kostenerstattungsverfahren kann nicht rückwirkend genutzt werden. Es muss vor der Behandlung eine entsprechende Vereinbarung mit der Krankenkasse getroffen werden. - Wie lange dauert es, bis ich meine Erstattung im Kostenerstattungsverfahren erhalte?
Die Dauer der Erstattung kann je nach Krankenkasse variieren. In der Regel sollten Sie jedoch innerhalb von vier Wochen nach Einreichung der Rechnung eine Erstattung erhalten.