Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist ein Teil des Sozialversicherungssystems in Deutschland. Sie soll die Gesundheit ihrer Versicherten nicht nur erhalten, sondern sie auch wiederherstellen oder wenigstens verbessern. Auch die Linderung von Beschwerden gehört dazu sowie die Durchführung von Vorsorgemaßnahmen. Die Rechts- und Fachaufsicht wird durch das Bundesversicherungsamt oder die länderspezifischen Aufsichtsbehörden wahrgenommen.
Der in der GKV versicherte Personenkreis sowie alle Regelungen, die sich mit der Struktur, dem Leistungsumfang und mit Verfahrensvorschriften der GKV befassen, sind im Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung geregelt. Die dort aufgeführten Leistungen müssen von allen gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden und werden daher auch als Pflichtleistungen bezeichnet. Zum Leistungskatalog der GKV gehören die ärztliche und zahnärztliche Versorgung, Medikamente, Krankenhausbehandlungen, Mutterschaftsgeld, im Falle von Arbeitsunfähigkeit das Krankengeld und die häusliche Krankenpflege. Außerdem werden die Kosten für verschiedene Vorsorgeuntersuchungen, Schutzimpfungen und die Gesundheitsvorsorge von Schwangeren übernommen. Wenn in der GKV Versicherte in einem EU-Land und einigen weiteren Ländern Urlaub machen, haben sie mit der europäischen Krankenversicherungskarte auch im Ausland Anspruch auf eine adäquate medizinische Versorgung.
Das System der gesetzlichen Krankenversicherung sieht vor, dass jeder Arbeiter und Angestellte, der unter der Versicherungspflichtgrenze liegt, eine gesetzliche Krankenversicherung abschließt. Bei der Wahl der Krankenkasse ist man frei. Der Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung beträgt für alle Versicherten einheitlich 14,6 % des Bruttoeinkommens. Die Krankenkassen können Zusatzbeiträge erheben, um damit die Kostensteigerung im Gesundheitswesen auszugleichen. Während der einheitliche Krankenkassenbeitrag zwischen Arbeitnehmer und Arbeitgeber im Verhältnis 50:50 aufgeteilt wird, tragen die Krankenkassemitglieder die Zusatzbeiträge komplett selbst.
Die Zusatzbeiträge können von der gesetzlichen Krankenkassen immer dann erhoben werden, wenn die ihnen aus dem Gesundheitsfond zugewiesenen Gelder nicht ausreichen. Von dieser Möglichkeit machen zahlreiche Kassen Gebrauch. Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen hat auf seiner Website www.gkv-spitzenverband.de die aktuellen Zusatzbeiträge aller gesetzlichen Krankenkassen veröffentlicht.
Beitragsbemessungsgrenze / Versicherungspflichtgrenze
Der maximal zu leistende Beitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung wird durch die sogenannte Beitragsbemessungsgrenze bestimmt. Sie definiert bis, zu welcher Einkommenshöhe Krankenkassenbeiträge einkommensabhängig ermittelt werden. Das über der Grenze liegende Einkommen wird bei der Bemessung der Krankenkassenbeiträge nicht berücksichtigt, erhöht also nicht die Mitgliedsbeiträge. Ab 01. 01. 2024 beträgt die Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung 62.100 €, was einem Monatseinkommen von 5.175 € entspricht.
Oft wird die Beitragsbemessungsgrenze mit der Versicherungspflichtgrenze verwechselt. Die Versicherungspflichtgrenze markiert, ab welcher Einkommenshöhe ein Versicherter nicht mehr in der gesetzlichen Krankenversicherung bleiben muss, sondern in eine private Krankenversicherung wechseln kann.
Wer die Einkommensgrenze für mindestens ein Jahr überschreitet und auch im Folgejahr ein Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze bezieht, kann in die private Krankenversicherung wechseln. Bei der Berechnung des Bruttojahresentgeltes werden die monatlichen Lohn- oder Gehaltszahlungen, Weihnachts- und Urlaubsgelder, Überstundenvergütungen, Entgelte aus Versicherungspflichtigen Zweitbeschäftigungen, Sachbezüge und vermögenswirksame Leistungen herangezogen.
Beiträge in der gesetzlichen Krankenversicherung
Der geltende Beitragssatz beträgt 14,6 % des Bruttoeinkommens, von dem Arbeitnehmer und Arbeitgeber je die Hälfte tragen.
- Zusatzbeitrag
Kommen Krankenkassen mit dem Beitrag nicht aus, können sie von ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag erheben, der sich ebenfalls prozentual auf ihr Bruttoeinkommen bezieht. Dieser ist nicht gesetzlich begrenzt worden, weil die Bundesregierung sich durch dieses Instrument einen stärkeren Wettbewerb unter den gesetzlichen Krankenkassen wünscht. Ab 01.01.2024 liegt dieser durchschnittlich bei 1,7 Prozent.
Wird dieser Zusatzbeitrag erstmals erhoben, müssen die Kassen ihre Mitglieder schriftlich darüber informieren. Aus diesem Anlass können Versicherte ein Sonderkündigungsrecht in Anspruch nehmen: Bis zum Ende desjenigen Monats, in dem die erstmalige Erhebung oder die Erhöhung des Zusatzbeitrags gelten, muss die Kündigung beim Versicherer eingetroffen sein. Sie ist dann mit Ablauf des übernächsten Kalendermonats wirksam.
Die neuen einkommensabhängigen Zusatzbeiträge haben auch dazu geführt, dass der bisherige Sozialbeitrag für Geringverdiener ersatzlos entfallen ist. Er hatte den Zweck, die betroffenen Versicherten vor hohen pauschalen Zusatzbeiträgen zu schützen. - Familienversicherung
Familienangehörige (Ehegatten, Lebenspartner, Kinder) werden in der GKV kostenlos mitversichert, wenn sie monatlich nicht mehr als 505,00 € verdienen.
Sind sie geringfügig beschäftigt dürfen sie maximal 538 € verdienen, um beitragsfrei in der Familienversicherung bleiben zu können. - Beitragsrückerstattung
Bis einschließlich 2014 konnten die gesetzlichen Krankenkassen in einem wirtschaftlich guten Jahr ihre Mitglieder durch Beitragsrückerstattungen an ihrem Erfolg teilhaben lassen. So wurden den Versicherten Beträge von bis zu 120 € am Jahresende zurückgezahlt. Dies ist seit dem 1. Januar 2015 nicht mehr möglich. - Höchst- und Mindestbeitrag für die freiwillige gesetzliche Krankenversicherung
Der monatlich zu zahlende Höchstbeitrag beträgt 2024 in der GKV 1.019,48 Euro für Versicherte mit Kindern, 1.050,53 Euro für Versicherte ohne Kinder.
Der Mindestbeitrag bemisst sich an Monatseinkommen von 1. 178,33 Euro.
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind im fünften Sozialgesetzbuch festgelegt. Daran ist jede Krankenkasse gebunden. Die Versorgungsleistungen müssen notwendig, wirtschaftlich und zweckmäßig sein. Dazu gibt es einen einheitlichen und verbindlichen Gesundheitskatalog, an den sich alle gesetzlichen Krankenkassen halten müssen. Somit sind alle grundlegenden Versorgungsleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung gleich. Unterschiede zwischen den Krankenkassen gibt es z. B. beim Service (Ortsnähe und Kundenbetreuung). Weiterhin handeln viele Krankenkassen mit der Pharmaindustrie für besondere Medikamente eigene Preise aus, wovon der Patient profitiert. Einige Krankenkassen bieten außerdem Sondertarife, zum Beispiel mit Selbstbeteiligungen. Hier sollte der Versicherungsnehmer genau prüfen, ob ein solcher Sondertarif für ihn sinnvoll ist. Oft sieht der Tarif preiswert aus, kann jedoch, insbesondere im Leistungsfall, auch teuer werden. Zahlreiche gesetzliche Krankenkassen bieten ihren Mitgliedern darüber hinaus Leistungen an, die über die Grundversorgung hinausgehen, ohne hierfür einen Aufschlag zu erheben.
Gesetzliche Krankenversicherung und Arztwahl
Grundsätzlich besteht für die Versicherten in der GKV freie Arztwahl. Diese beschränkt sich jedoch auf die Vertragsärzte, die zur ambulanten ärztlichen Versorgung der gesetzlich Versicherten zugelassen sind. Nur im Notfall dürfen auch andere Ärzte aufgesucht werden. Durch Sondervereinbarungen einzelner Krankenkassen mit ihren Mitgliedern kann die freie Arztwahl eingeschränkt sein.
Wahlleistungen und Zusatzleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung
Zahlreiche Krankenkassen haben einige Zusatzleistungen in ihren Katalog aufgenommen, für die keine zusätzlichen Beiträge erhoben werden. Dabei kann es sich um eine regelmäßige professionelle Zahnreinigung handeln oder auch eine alternative Heilmethode. Außerdem soll durch ein System von Boni die Attraktivität der Gesundheitsvorsorge bei den Versicherten gesteigert werden. Beispiele hierfür sind Geldleistungen, wenn Versicherte eine regelmäßige sportliche Aktivität oder die Durchführung von zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen nachweisen können.
Daneben bieten viele Krankenkassen auch sog. Wahlleistungen an, die über das Spektrum der Pflichtleistungen hinausgehen. Der Abschluss von Wahlleistungen ist für die Versicherten freiwillig, hierfür werden gesonderte Wahltarife erhoben. Welche Wahlleistungen in welchem Umfang angeboten werden, unterscheidet sich von einer Krankenkasse zur anderen. Auch die Höhe der Wahltarife legen die einzelnen Krankenkassen in eigenem Ermessen fest.
- Das Solidarprinzip
Hinter der GKV steht das Solidarprinzip: Die Beitragshöhe der Versicherten orientiert sich an deren Einkünften, die Versicherungsleistungen werden jedoch unabhängig von den erbrachten Einzahlungen gewährt. Das Alter, das Geschlecht oder Vorerkrankungen sind für die Beitragsberechnung unerheblich. - Leistungen
Die Leistungen der Krankenkassen sind im SGB V geregelt und sollen "zweckmäßig", "ausreichend" und "wirtschaftlich" sein. Die Intensität der Behandlungen richtet sich nach dem "Maß des Notwendigen".
Abrechnung von medizinischen Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung
Bei jedem Arzt- oder Krankenhausbesuch genügt die Vorlage der Versichertenkarte, um die Mitgliedschaft in der GKV nachzuweisen. Mit dem Abrechnungsverfahren hat der Versicherten nichts zu tun. Seit dem 1. Januar 2014 ist die neue elektronische Gesundheitskarte gültig. Sie wurde eingeführt, um künftig Versicherungsbetrug besser verhindern zu können und enthält neben einem Datenchip ein Foto des Versicherten. Meistens verfahren die Krankenversicherer nach einer Direktabrechnungsmethode, wobei finanzielle Transaktionen direkt zwischen dem Gesundheitsanbieter und dem Versicherer auf Grundlage des Sachleistungsprinzips abgewickelt werden. Alternativ besteht die Möglichkeit des Kostenerstattungsverfahrens, bei welchem der Patient die medizinischen Kosten selbst vorstreckt und später bei seiner Krankenkasse zur Rückerstattung einfordert.
Der Gesundheitsfond der gesetzlichen Krankenversicherungen
Seit 2009 existiert ein Gesundheitsfond, in den zunächst alle Beiträge der bei der GKV Versicherten fließen. Aus diesem erhalten Krankenkassen, bei denen viele kranke und damit teurere Versicherte Mitglied sind, einen größeren Anteil als andere Krankenkassen mit nur wenigen kranken Mitgliedern.
Zusatzversicherungen sind empfehlenswert
Grundsätzlich betrifft dies Reisen ins Ausland. Die gesetzliche Krankenversicherung bietet im Ausland nur in den Ländern eingeschränkte Leistungen, mit denen es ein Sozialabkommen gibt. Jeder, der in ein anderes Land fährt, sollte eine Auslandskrankenzusatzversicherung abschließen, die es schon sehr preiswert gibt.
Wer mehr als nur die grundlegenden Kassenleistungen nutzen möchte, kann den Abschluss von Krankenzusatzversicherungen in Erwägung ziehen. Diese übernehmen Leistungen, die von den Krankenkassen nicht bezahlt werden. Dazu gehören zum Beispiel Zuzahlungen für Sehhilfen oder bessere Leistungen beim Zahnersatz oder der Zahnbehandlung.
